尊敬的居民:为了保障您的健康和生活质量,我们特别为您准备了模拟疫苗接种单。请您仔细阅读以下内容,并根据个人情况作出选择。
1. 请准备好有效身份证明材料,例如身份证、护照等。
2. 在接种前,请告知您的医生有关自身健康状况,以便医生为您制定适当的接种计划。
3. 接种过程中,请保持活动范围整洁,避免交叉感染。
4. 如果您有接种后的不良反应,请及时告知工作人员,以便进行及时的处理。
姓名:__________
性别:__________
年龄:__________
联系电话:__________
请您根据以下选项,在每个选项后面的方框内打“√”。
1. COVID-19疫苗:
a. [√]科兴疫苗
b. [ ]辉瑞疫苗
c. [ ]莫德纳疫苗
d. [ ]其他疫苗(请注明)__________
2. 流感疫苗:
a. [√]季节性流感疫苗
b. [ ]H1N1流感疫苗
c. [ ]其他疫苗(请注明)__________
3. 肺炎疫苗:
a. [√]肺炎球菌多糖疫苗
b. [ ]肺炎链球菌聚糖疫苗
c. [ ]其他疫苗(请注明)__________
请您根据以下选项,在您希望接种疫苗的月份后面的方框内打“√”。
1. COVID-19疫苗:
a. [√]2022年1月
b. [ ]2022年2月
c. [ ]其他月份(请注明)__________
2. 流感疫苗:
a. [√]2022年10月
b. [ ]2022年11月
c. [ ]其他月份(请注明)__________
3. 肺炎疫苗:
a. [√]2023年3月
b. [ ]2023年4月
c. [ ]其他月份(请注明)__________
我已阅读并理解以上信息,愿意按照医生的建议进行疫苗接种。
签字:__________
日期:__________
疫苗接种是防控疾病的重要措施之一。通过接种疫苗,我们可以增强免疫力,预防疾病传播,达到保护个人和社区的目的。让我们共同努力,保持健康,共同抗击疫情。
如果您有任何疑问或需要进一步的咨询,请随时与我们联系,我们将竭诚为您提供帮助。
【华罗庚医院】
电话:__________
地址:__________
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